ژنیکوماستی - بزرگ شدن خوش خیم سینه در مردان - Gynecomastia

اختلالات پستان می‌تواند هم برای بیمار و هم برای پزشک معاینه‌گر، دشوار باشد. بیماران اغلب احساس خجالت و اضطراب می‌کنند. هر چند سرطان فقط در تقریبا 1 از تمامی موارد بزرگی پستان در مردان تشخیص داده می‌شود، ممکن است پزشکان درباره چگونگی افتراق ژنیکوماستی (بزرگی خوش‌خیم پستان) از بدخیمی و نحوه درمان این اختلالات شک و تردیدهایی داشته باشند. این مقاله علل، ارزیابی و درمان ژنیکوماستی و سرطان پستان را مرور می‌کند.

ژنیکوماستی چیست؟

ژنیکوماستی بزرگی خوش‌خیم پستان مردان (قطر قابل لمس بیش از 2 سانتی‌متر، سفت، غدد زیرآرئول و بافت مجرایی) به علت کاهش نسبی اثر آندروژن یا افزایش اثراستروژن است. به بزرگی پستان ناشی از بافت چربی، ژنیکوماستی کاذب اطلاق می‌شود.

هورمون‌ها چگونه بر پستان اثر می‌گذارند؟

بافت پستان در مردان حاوی گیرنده‌هایی برای آندروژن، استروژن، و پروژسترون است. در حضور هورمون‌های هیپوفیز قدامی یعنی هورمون لوتئینیزه کننده(LH)، هورمون محرک فولیکول(FSH)، و هورمون رشد، استروژن تکامل مجرا و پروژستروژن تکامل آلوئول را تحریک می‌کند. آندروژن آنتاگونیست اثرات استروژن است. سطح بالای پرولاکتین رشد بافت پستان را تحریک نمی‌کند اما با سرکوب تولید هورمون آزاد کننده هورمون گنادوتروپین، تولید LH را تغییر می‌دهد.

منابع هورمونی در مردان کدامند؟

سلول‌های لیدیگ بیضه، 95 از تستوسترون را تولید می‌کند. بقیه تستوسترون توسط قشر آدرنال تولید می‌شود. حدود 50 از تستوسترون در گردش به گلوبولین متصل شونده به هورمون جنسی، اتصال می‌یابد. قسمت اعظم هورمون باقی‌مانده، اتصال ضعیفی به آلبومین دارد. فقط هورمون آزاد فعال است. استروژن نسبت به تستوسترون اتصال کمتری به گلوبولین متصل شونده به هورمون جنسی دارد، بنابراین افزایش گلوبولین متصل شونده به هورمون جنسی نسبت تستوسترون فعال به استروژن را کاهش می‌دهد.

تستوسترون در بافت‌های محیطی می‌تواند از طریق آنزیم 5-آلفا ردوکتاز به آندروژن پرقدرت دیگری به نام دی‌هیدروتستوسترون تبدیل ‌شود. تستوسترون همچنین توسط آنزیم آروماتاز، که به ویژه در بافت چربی یافت می‌شود، به استرادیول قابل تبدیل است. آندروژن ضعیف آدرنال، آندروستن‌دیون، می‌تواند از طریق آنزیم آروماتاز به استرون که استروژن ضعیفی است تبدیل ‌شود. استرادیول و استرون در بافت‌های محیطی به یکدیگر قابل تبدیل هستند.

در چه مواردی ژنیکوماستی فیزیولوژیک است؟

به‌طور کلی، 90-65 از نوزادان بافت پستان دارند که به علت انتقال استروژن و پروژسترون مادر و جفت بوده، تا چند ماه پایدار می‌ماند.

تا سن 14 سالگی، تا 60 از پسران دچار ژنیکوماستی می‌گردند که معمولا طی یک یا 2 سال رفع می‌شود 
(جدول‌1). در زمان بلوغ، افزایش چشمگیر هورمون لوتئینیزه کننده و هورمون محرک فولیکول همراه با هورمون رشد و فاکتور رشد شبه انسولینی-1، تولید تستوسترون در سلول‌های لیدیگ را تحریک می‌کند. میزان استروژن 3 برابر می‌شود و زودتر از اوج افزایش تستوسترون (که نهایتا تا 30 برابر افزایش غلظت می‌یابد) به اوج می‌رسد. مشخص نیست که آیا ژنیکوماستی ناشی از تاخیر نسبی در رسیدن به اوج غلظت تستوسترون است یا افزایش موقت در فعالیت آروماتاز یا حساسیت متغیر به استروژن یا تمامی موارد ذکر شده.

با افزایش سن و کاهش سطح تستوسترون آزاد و شیوع بیشتر چاقی، ژنیکوماستی افزایش می‌یابد (جدول1). در گروهی غیرانتخابی از مردانی که در بیمارستان بستری بودند، شیوع و قطر بزرگی پستان با افزایش شاخص توده بدن (BMI) همبستگی بسیاری داشت. مطالعات کالبدشکافی نشان‌دهنده وجود ژنیکوماستی در
55-40 موارد غیرانتخابی بود.

کدام داروها یا اختلالات سبب بزرگی پستان می‌شوند؟

ژنیکوماستی غیرفیزیولوژیک با اختلالات یا داروهایی همراهی دارد که با کاهش سطح تستوسترون، افزایش تبدیل تستوسترون، افزایش سطح استروژن، و یا افزایش سطح گلوبولین متصل شونده به هورمون جنسی شده، به کاهش تستوسترون آزاد منجر می‌شوند (جداول 2 و 3 را ببینید).

داروها، کرم‌ها، مواد آرایشی و لوسیون‌ها

بدن‌ساز‌هایی که از دوزهای بالای آندروژن استفاده می‌کنند، به طور شایع دچار ژنیکوماستی واضح می‌شوند که اغلب با تندرنس پستان همراه است (زیرا آندروژن به استروژن تبدیل می‌شود). از سوی دیگر، مردانی که به علت سرطان پروستات تحت درمان ترکیبی آنتاگونیست گیرنده آندروژن و آگونیست هورمون آزاد کننده گنادوتروپین یا تنها آنتاگونیست گیرنده آندروژن قرار می‌گیرند، به ترتیب در 20-10 و 60-50 موارد دچار ژنیکوماستی می‌گردند. در مردانی که برای هیپرتروفی خوش‌خیم پروستات مهارکننده‌های 5- آلفا ردوکتاز دریافت می‌کنند، شیوع ژنیکوماستی بسیار کمتر است (1/1- 3/0).

بیمارانی که تحت درمان بسیار فعال ضدرتروویروسی برای HIV قرار می‌گیرند، ژنیکوماستی را گزارش می‌کنند اما شیوع و مکانیسم آن نامشخص است. ژنیکوماستی کاذب ممکن است در بیمارانی که لیپودیستروفی همراه با HIV دارند، رخ دهد. HIV خطر سرطان پستان را افزایش نمی‌دهد، اما لنفوم همراه با HIV ممکن است به صورت توده لنفوماتوز پستان تظاهر کند.

مواد آرایشی، کرم‌ها، و لوسیون‌ها ممکن است حاوی استروژن یا ترکیباتی با اثر استروژن باشند. کودکان به ویژه به این منابع حساس هستند. سه پسر سالم پیش از سنین بلوغ دچار ژنیکوماستی شدند که مشخص شد به طور مکرر از یک «مرهم شفابخش» حاوی روغن اسطوخودوس (Lavandula augustifolia)، صابون و لوسیون پوستی با عطر اسطوخودوس و شامپو و ژل حالت‌دهنده حاوی اسطوخودوس و روغن بوته چای (Melaleuca alternifolia) استفاده کرده بودند. اثرات ضدآندروژنیک اسطوخودوس و روغن بوته چای با استفاده از رده سلول‌های سرطان پستان انسان به تایید رسید. چند ماه پس از قطع مصرف این ترکیبات ژنیکوماستی بهبود یافت.

گرسنگی و تغذیه مجدد

کودکان و بزرگسالانی که پس از گرسنگی مجددا تغذیه می‌شوند یا هورمون رشد دریافت می‌کنند، ممکن است دچار ژنیکوماستی موقت شوند. تصور می‌شود مکانیسم آن مشابه ژنیکوماستی دوران بلوغ است.